นาย
นางสาว
นาง
อื่นๆ
ชื่อ
*
นามสกุล
*
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.)
*
(กดปี ค.ศ. เพื่อเลือกปีเกิด)
บัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรผู้เสียภาษี
*
ชื่อสถานที่
ห้อง/ชั้น
เลขที่
*
หมู่ที่
ซอย
ถนน
จังหวัด
*
-กรุณาเลือกจังหวัด-
กรุงเทพมหานคร
สมุทรปราการ
นนทบุรี
ปทุมธานี
พระนครศรีอยุธยา
อ่างทอง
ลพบุรี
สิงห์บุรี
ชัยนาท
สระบุรี
ชลบุรี
ระยอง
จันทบุรี
ตราด
ฉะเชิงเทรา
ปราจีนบุรี
นครนายก
สระแก้ว
นครราชสีมา
บุรีรัมย์
สุรินทร์
ศรีสะเกษ
อุบลราชธานี
ยโสธร
ชัยภูมิ
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
ขอนแก่น
อุดรธานี
เลย
หนองคาย
มหาสารคาม
ร้อยเอ็ด
กาฬสินธุ์
สกลนคร
นครพนม
มุกดาหาร
เชียงใหม่
ลำพูน
ลำปาง
อุตรดิตถ์
แพร่
น่าน
พะเยา
เชียงราย
แม่ฮ่องสอน
นครสวรรค์
อุทัยธานี
กำแพงเพชร
ตาก
สุโขทัย
พิษณุโลก
พิจิตร
เพชรบูรณ์
ราชบุรี
กาญจนบุรี
สุพรรณบุรี
นครปฐม
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
เพชรบุรี
ประจวบคีรีขันธ์
นครศรีธรรมราช
กระบี่
พังงา
ภูเก็ต
สุราษฎร์ธานี
ระนอง
ชุมพร
สงขลา
สตูล
ตรัง
พัทลุง
ปัตตานี
ยะลา
นราธิวาส
บึงกาฬ
เขต/อำเภอ
*
เลือกเขต/อำเภอ
แขวง/ตำบล
*
เลือกแขวง/ตำบล
รหัสไปรษณีย์
*
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์ที่ทำงาน
เบอร์ต่อที่ทำงาน
Fax
โทรศัพท์มือถือ
(ตัวอย่าง 0851234567) *
อีเมล์ :
(ตัวอย่าง abcde@gmail.com) *
สถานภาพ
โสด
สมรส
หย่าร้าง
ชื่อ/นามสกุลคู่สมรส (ถ้ามี)
นาย
นาง
นางสาว
บัญชีธนาคาร
สาขา
ประเภทบัญชี
ออมทรัพย์
กระแสรายวัน
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี
พนักงานบริษัท
ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย
ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ตัวแทนประกันชีวิต
ตัวแทนประกันวินาศภัย
อื่นๆ
ใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัยโดยตรง
มี
ไม่มี
เลขที่
วันหมดอายุ
ชื่อ - นามสกุล
*
รหัสสมาชิก AM
*
ระดับ
เบอร์โทรศัพท์
*
ชื่อ
นามสกุล
บัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรผู้เสียภาษี
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
*
2. ใบโอนเงินค่าสมัครสมาชิก
*
3. สำเนาบัตรนายหน้าประกันวินาศภัย (ถ้ามี)
4. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารกสิกรไทย (ถ้ามี)
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนกรรมการ
*
2. ใบโอนเงินค่าสมัครสมาชิก
*
3. สำเนา ภ.พ.20
*
4. สำเนาบัตรนายหน้าประกันวินาศภัย (ถ้ามี)
5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารกสิกรไทย (ถ้ามี)
บริษัทประกัน
แผน
การสมัครรจะสมบูรณ์ก็ต่อเมื่อส่งเอกสารครบ โปรดอ่านเงื่อนไข และกฏระเบียบการเป็นสมาชิก
บันทึกข้อมูลผู้สมัคร
